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国家神经疾病医学中心National Center for Neurological Disorders

中国国际神经科学研究所China International Neuroscience Institute

宣武医院神经外科Department of Neurosurgery, Xuanwu Hospital

科室新闻

宣武有术|绝处逢生—介入失败的巨大颈内动脉瘤搭桥孤立术

来源:神经外科 发布时间:2024-07-16 17:44:45
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宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节,是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例,播放剪辑的手术精华录像,术者进行总结,之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失,取长补短,从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求,科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比,由与会观众现场打分评出一二三等奖,并将精彩病例在科室公众号上分享,欢迎国内外同道斧正!

2024 年「宣武有术」疑难病例

脑脊髓血管病中心

疑难病例  绝处逢生—介入失败的巨大颈内动脉瘤搭桥孤立术

术者:孙力泳、马永杰、宋子豪

病史资料

31岁,女性

主诉:体检发现左眼失明及左侧颈内动脉瘤10个月。

既往史:动脉瘤栓塞术后9个月,左侧颈内动脉缩窄术后6个月。

查体:左眼失明无光感,右眼颞侧视野缺损

既往诊疗过程

既往诊疗过程

1)9个月前外院行密网支架辅助弹簧圈栓塞术,介入失败;

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2)6个月前外院行左侧颈内动脉缩窄术。

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术前检查

增强高分辨MRI

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颈内动脉狭窄状况及闭塞试验

右侧视野检查

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左侧桡动脉造影及超声

诊断

左侧颈内动脉动脉瘤

术前讨论

患者既往已行密网支架置入及颈动脉缩窄术,无介入治疗途径

动脉瘤体积较大,且有增大趋势,需行孤立术保证动脉瘤内无血流

患者颞浅动脉、桡动脉较细,需行高流量+低流量搭桥维持大脑中动脉血流

手术策略

1. 体位、切口:手术采用右侧卧位,电生理检测,左翼点入路、左颈部原切口、左上肢切口。

2. 术中:1游离颞浅动脉;2颈部切口显露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉;3硬膜外磨除前床突、Dolenc入路显露床突段颈内动脉及眼动脉起始;4硬膜下观察术野,瘤体巨大左侧视神经长期受压膜化;5 纤细的后交通动脉由动脉瘤体上发出,脉络膜前动脉未受累,在动脉瘤远端正常颈内动脉发出。

3. 术中:颞浅动脉-大脑中动脉搭桥,ICG显示血流通畅

4. STA-M4(额叶分支),补充血流,增加高流量搭桥时M2段阻断的耐受性;

4. 术中:颈外动脉(ECA)-桡动脉(RA)-大脑中动脉(MCA)M2段搭桥,ICG显示血流通畅

4. 术中:1.可见床突段颈内动脉内TB密网支架;2.使用2枚动脉瘤夹,夹闭床突段颈内动脉(阻断动脉瘤近端,防止眼动脉由颈外动脉向瘤体内返血);3.使用1枚动脉瘤夹,在脉络膜前动脉(箭头所指)近心端,夹闭动脉瘤远端。

5. 结扎颈内动脉,复查ICG显示桥血管通畅

术后复查患者肢体活动

术后患者肢体活动

术后一周,四肢肌力肌张力正常

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术后三个月门诊复查,四肢肌力肌张力正常

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术后影像

1. 术后一周复查DSA显示动脉瘤无血流,桥血管通畅

2. 术后三个月复查CTA显示动脉瘤无血流,桥血管通畅

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(患者资料经患者及家属同意仅供专业探讨)

术者说

随着神经介入技术的飞速发展,血管内介入治疗已成为大多数脑血管的首选治疗方法。但针对一些复杂脑动脉瘤,仍需经典的外科手术作为补充性、保障性甚至补救性的治疗方式。

本例患者动脉瘤体巨大,颈内动脉受累瘤化明显,密网支架放置中极易内陷入瘤腔,远端锚定不稳,最终导致支架释放失败;而支架远端落入瘤腔后,血流导向效果使瘤体进一步增大,视力受损症状加重。

搭桥血流替代后孤立是治疗此类介入复发、血栓化巨大的动脉瘤的终极方式。只有孤立动脉瘤,使瘤体彻底的“去血化”后,结合切开减压,才能预防瘤体增大形成的占位效应。本例术前造影显示先后交通动脉开放代偿较差,故术者选择需高流量搭桥替代颈内动脉血流,保证充足脑血流灌注。下颌下隧道走行桡动脉,可缩短桡动脉所需长度,预防术后压迫。

穿支血管保护是脑动脉瘤治疗的重点及难点。本例“幸运之处”在于脉络膜前动脉未受瘤体累及,位于远端;但孤立动脉瘤时,但应注意尽可能远离该血管,预防术后“残端闭塞效应”,维持该血管的血流通畅。

应对此类挑战性的复杂病例,术中我们时刻感受到“凌锋教授提出的科训中”如履薄冰,如临深渊“的压力,同时又需要坚持不懈、克服困难的勇气,正如术者的恩师—日本神经外科大师上山博康教授所言“Complete what you planned, Never give up!”。

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脑脊髓血管病中心合影

手术医生介绍

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孙力泳

首都医科大学宣武医院神经外科

脑脊髓血管病中心

副主任医师

医学博士

博士毕业于首都医科大学,师从于国内著名神经外科专家杜建新教授、张鸿祺教授、凌锋教授。北京医师协会神经介入专科分会常务委员,中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会委员。曾多次至日本、奥地利、德国的国际著名医学中心研修复杂脑血管疾病手术技术(各式搭桥、颅底外科)及神经介入诊疗技术。擅长:脑脊髓血管病的外科手术及血管内介入治疗(脑动脉瘤夹闭术、颞浅-大脑中动脉搭桥术,烟雾病多因素搭桥贴敷术,颈外-内动脉高流量搭桥,硬脊膜动静脉瘘切断,脑脊髓动静脉畸形切除术,海绵状血管畸形切除术,脑动脉瘤及血管畸形栓塞术)。主持北京市级课题一项,累计以第一作者发表SCI文章8篇,核心期刊6篇。

【出诊时间】周二下午、周四全天(专家门诊)。

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马永杰

首都医科大学宣武医院神经外科

脑脊髓血管病中心

主治医师、副研究员

医学博士

现就职于首都医科大学宣武医院神经外科,中国国际神经科学研究所。目前担任中国医师协会神经介入专业委员会秘书,神经医学创新转化联盟秘书。主攻出血性脑血管病、脊髓血管疾病诊治与研究。主持国家自然科学青年基金1项,省部级课题1项。参与国家十三五、国自然、市科委等多项课题研究。在《Journal of Neuroinflammation》、《Neurology》《Stroke&Vascular and Neurology》等学术期刊发表文章50余篇,参编著作3部。

【出诊时间】周五上午(张鸿祺知名专家团队门诊)

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宋子豪

首都医科大学宣武医院神经外科

2023级外科学(神经外科)专业型博士研究生

主要进行硬脑膜动静脉瘘、硬脊膜动静脉瘘及其他颅内血管畸形相关研究。在SCI杂志上以第一及共同第一作者发表论著11篇,中文核心期刊2篇,参与2部著作翻译。