您好,欢迎访问首都医科大学宣武医院官方网站!

国家神经疾病医学中心National Center for Neurological Disorders

中国国际神经科学研究所China International Neuroscience Institute

宣武医院神经外科Department of Neurosurgery, Xuanwu Hospital

科室新闻

宣武有术|侧卧位大型听神经瘤切除术(面听功能均保留)

来源:神经外科 发布时间:2024-07-13 17:16:46
字号:
浏览次数:

微信图片_20240924154057.jpg

宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节,是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例,播放剪辑的手术精华录像,术者进行总结,之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失,取长补短,从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求,科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比,由与会观众现场打分评出一二三等奖,并将精彩病例在科室公众号上分享,欢迎国内外同道斧正!

2024 年「宣武有术」疑难病例

颅底和脑肿瘤中心

疑难病例  侧卧位大型听神经瘤切除术(面听功能均保留)

术者:宋刚,梁建涛,刘泽

病史资料

女性,39岁

主诉:左侧听力下降4个月

既往体健

查体:神清语利,双瞳等大,光反应灵敏,面容对称,左侧听力轻度下降,面神经功能正常,四肢肌力、肌张力正常,病理征阴性,闭目难立征(-)

术前检查

听力检查

微信图片_20240924154125.jpg

颅底CT骨窗位

微信图片_20240924154128.jpg

CT骨窗位显示左侧内听道略扩大,同时了解乙状窦、乳突导静脉位置及岩骨气化情况,另外该患者存在高位颈静脉球(红箭头)

头颅MRI

微信图片_20240924154135.jpg

头颅MRI显示左侧桥小脑角区(CPA)占位,T1WI低信号,T2WI高信号伴有混杂信号,增强T1WI显示肿瘤强化较均质,并伴有血管流空影,说明血供丰富。肿瘤最大径3.2cm,脑干及四脑室受压移位。

诊断

左侧听神经瘤(汉诺威分级T4b Koos 4级)

术前讨论

肿瘤长径大于3cm,为大型听神经瘤。脑干、四脑室受压移位变形,肿瘤分级Samii T4b级,Koos 4级。肿瘤向内侧嵌入桥臂,脑干受压移位。肿瘤全切+面听神经功能保留的难度较大。

面神经功能:患者术前面神经功能正常,House-Brackmann 1级,患者年轻女性,术中保护面神经功能为第一要务。

微信图片_20240924154137.jpg

治疗策略

显微镜乙状窦后入路听神经瘤切除术

术中监测:体感诱发电位SEP;运动诱发电位MEP;面神经肌电刺激;蜗神经动作电位CNAP;脑干听觉诱发电位 BAEP

手术体位:侧俯卧位

手术过程

连接SEP、MEP及面神经、蜗神经、三叉神经、副神经等电生理监测装置,摆放右侧俯卧位,头架固定。左侧枕下乙状窦后骨瓣开颅,骨窗大小4cmX3.5cm,剪开硬脑膜,释放脑脊液,确认电生理监测灵敏度基线,以1mA刺激肿瘤周壁以定位面神经。肿瘤囊内减压以获得较大手术空间;磨钻磨除内听道后壁,在磨除内听道后壁时小心保护好高位颈静脉球表面的骨膜层,防止骨膜破裂出血,暴露、切除内听道内肿瘤;保留、保护肿瘤表面的所有膜性结构,这是保护神经结构和功能的基础。术中发现面神经位于肿瘤的前方,蜗神经位于肿瘤前下方,持续冲洗的条件下,使用显微技术沿蛛网膜和神经鞘膜剥离肿瘤,由内向外逐步切除肿瘤,术中肿瘤全切,面神经和蜗神经保留完整,术毕以0.1mA电流刺激面神经REZ区,呈活跃反应,CNAP仍存在。使用肌肉粒及医用胶修补内听道后壁,防止脑脊液鼻漏。缝合硬膜,还纳、固定骨瓣,缝合伤口。

病理诊断

(左侧听神经肿瘤)神经鞘瘤

微信图片_20240924154139.jpg

术后复查

核磁

显示肿瘤全切,小脑无明显牵拉损伤

术前

微信图片_20240924154140.jpg

术后

微信图片_20240924154142.jpg

查体

术后面神经功能正常,H-B1级

微信图片_20240924154144.jpg

术前术后听力检查对比

微信图片_20240924154146.jpg

(患者资料经患者及家属同意仅供专业探讨)

术者说

对于大型听神经瘤来说,手术是最佳的治疗方式,手术原则是保留面神经、蜗神经功能的基础上全切肿瘤,对于面神经功能保留来说,技术已经相对成熟,国外文献数据报道,大型听神经瘤的面神经功能保留率在60%-80%左右,本中心可达80%以上;而听力保留率却不尽人意,不到10%,因此对于大型听神经瘤来说保留面神经、蜗神经功能是非常困难的。本中心术中通过面神经肌电刺激、蜗神经动作电位及听觉脑干诱发电位监测面神经及蜗神经功能,手术切除肿瘤前先对肿瘤背侧及上下极进行270°探查,寻找面神经、蜗神经位置及走形,在本例患者中发现蜗神经在肿瘤前下方走形,但肿瘤背侧及上下极并没有发现面神经踪迹。首先开始在没有面神经、蜗神经的部位切除肿瘤,尽量减容肿瘤,以确保后期分离神经和肿瘤时有足够的操作空间。少部分肿瘤突入内听道,需要使用金刚砂磨钻磨除内听道后壁,内听道周围骨质要磨除充分,可行180°骨质磨除,这样可以很容易找到内听道内肿瘤表面的膜性结构并与肿瘤分离。在肿瘤减容临近面神经、蜗神经走形部位时,需要进行膜下分离肿瘤,以减少对神经的损伤。

微信图片_20240924154147.jpg

颅底和脑肿瘤中心合影

手术医生介绍

微信图片_20240924154149.jpg

宋刚

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心

副主任医师

医学博士

主要擅长面肌痉挛、三叉神经痛、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑膜瘤以及其他颅底肿瘤的外科治疗。参编著作2本,发表国内核心期刊和SCI共30余篇。

擅长:面肌痉挛、三叉神经痛、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑膜瘤以及其他颅底肿瘤的外科治疗。

【出诊时间】周四下午(专家门诊)。

微信图片_20240924154151.jpg

梁建涛

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心

神经外科副主任

主任医师

医学博士

先后毕业于山西医科大学、首都医科大学。曾到奥地利、德国、日本访问学习。师从世界神经外科大师Samii.M教授学习颅底显微外科技术,现在能熟练应用半坐位和侧卧位完成听神经瘤手术。北京市医学会神经外科分会颅底专业委员会委员、中国医师协会神经修复专业委员会委员。主持北京市首都特色课题、北京市扬帆计划等课题。2018年北京神经外科学术年会“青年医生手术视频大赛”二等奖,2019年CHINA-INI第2届手术视频大赛一等奖。

擅长:听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、脑膜瘤、脑干海绵状血管瘤、三叉神经痛、面肌痉挛及面瘫等疾病的显微外科治疗。

【出诊时间】周一上午(专家门诊)、周三上午(特需门诊)。

微信图片_20240924154152.jpg

刘泽

大同市第五人民医院神经外科

主治医师

医学硕士

2020年至今在首都医科大学宣武医院神经外科参加专科医师培训。